Persönliche Daten
  1. Antragsteller/Versicherungsnehmer

  2. Antragsteller/in*
Angaben zum Antrag
  1. Vertragsdauer: 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn dem Versicherer nicht 1 Monat vor Ablauf eine Kündigung zugegangen ist.

  2. Tarif*
  3. *Bei Tarifen mit Selbstbeteiligung trägt die versicherte Person bei Heilbehandlungskosten im Ausland eine Selbstbeteiligung in Höhe von 100 Euro je Versicherungsfall.

  4. **Als Paar/Familie gelten maximal 2 Erwachsene unabhängig von Verwandtschaftsverhältnis und Adresse, sowie ggf. deren Kind(er) bis einschließlich 25 Jahre. Häusliche Gemeinschaft ist jeweils nicht erforderlich.

  5. Weitere zu versichernde Personen

SEPA-Lastschriftmandat
  1. Einzugsermächtigung: Der Antragsteller ist damit einverstanden, dass der Gesamtbeitrag jeweils bei Fälligkeit (es werden keine Folgerechnungen erstellt) von seinem Konto abgebucht wird. Dies gilt auch für Ersatzverträge. Die Zustimmung zum Lastschrifteinzugsverfahren ist Voraussetzung für das Zustandekommen dieses Vertrages.

Alle Pflichtfelder sind mit einem * markiert.

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Mo bis Do: 9 – 16 Uhr
Fr: 9 – 13 Uhr

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Erstinformation

Wir sind Versicherungsmakler gemäß §34d der Gewerbeordnung, hier finden Sie unsere Erstinformation.

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(+49) 228-9 654 230

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