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Persönliche Daten
  1. Antragsteller/in
Angaben zum Antrag
  1. Personenkraft- und Kombiwagen (bis unter 12 Jahre) sowie Wohnmobile bis 3,5 t zul. Gesamtgewicht (bis unter 10 Jahre), mitgeführte Wohnwagen, Gepäck- und Bootsanhänger sowie Krafträder(bis unter 10 Jahre)

  2. Öko-Bonus*
  3. um 00.00 Uhr, frühestens aber am Tag nach Eingang des Antrages bei der VCD Umwelt & Verkehr Service GmbH. Die Versicherungslaufzeit beträgt 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, wenn nicht dem Vertrags-partner spätestens ein Monat vor Ablauf eine schriftliche Kündigung zugeht.

  4. Angaben zum Kfz:

  5. (Kopie des Kfz-Scheins bitte beilegen)

  6. Fahrzeugart:
  7. Motorräder mit Kat = E3

  8. Personenkraft- und Kombiwagen (bis unter 12 Jahre) sowie Wohnmobile bis 3,5 t zul. Gesamtgewicht (bis unter 10 Jahre), mitgeführte Wohnwagen, Gepäck- und Bootsanhänger sowie Krafträder(bis unter 10 Jahre)

  9. um 00.00 Uhr, frühestens aber am Tag nach Eingang des Antrages bei der VCD Umwelt & Verkehr Service GmbH. Die Versicherungslaufzeit beträgt 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Jahr, wenn nicht dem Vertrags-partner spätestens ein Monat vor Ablauf eine schriftliche Kündigung zugeht.

  10. Angaben zum Zweittop Kfz:

  11. (Kopie des Kfz-Scheins Zweittop bitte beilegen)

  12. Fahrzeugart Zweittop:
  13. Motorräder mit Kat = E3

SEPA-Lastschriftmandat
  1. Deshalb ermächtige ich die VCD Umwelt & Verkehr Service GmbH, die Versicherungsbeiträge bis auf Widerruf zum jeweiligen Fälligkeits-termin (Folgebeiträge am 1. des jeweiligen Monats) zu Lasten des folgenden Kontos einzuziehen:

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