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Antrag E-Scooter-Versicherung

Persönliche Daten

Antragsteller/in
FrauHerrDivers
Name*
Vorname*
Straße und Hausnummer*
PLZ*
Wohnort*
Geburtsdatum*
Sie müssen zum Versicherungsbeginn mindestens 14 Jahre alt sein.
E-Mail*
Telefon tagsüber
Telefon abends

Angaben zum Antrag

E-Scooter-Versicherung (Höchstgeschwindigkeit 20km/h)
Hiermit beantrage ich mein neues E-Scooter-Kennzeichen*
Teilkasko*
mit Teilkasko (150€ Selbstbeteiligung)ohne Teilkasko
Hiermit bestätige ich, dass mir für den E-Scooter (Elektrokleinstfahrzeug) eine Allgemeine Betriebserlaubnis (ABE) oder eine Einzelbetriebserlaubnis (EBE) vorliegt*
Wird der Roller von einem abweichenden Fahrer unter 23 geführt?*
JaNein
Versicherungsbeginn*
um 00.00 Uhr, frühestens aber am Tag nach Eingang des Antrages bei der VCD Umwelt + Verkehr Service GmbH. Die Versicherung läuft bis jeweils zum nächsten Ende des Monats Februar. Bitte kümmern Sie sich rechtzeitig vor Ablauf um ein neues Kennzeichen für Ihren E-Scooter. Dies erhalten Sie ganz einfach online über uns.
Hersteller des Fahrzeugs (z.B.: Vespa, Hercules, Peugeot, etc...)*
Hersteller-Schlüssel-Nr.*
Fahrzeug-Identifiz.-Nr. (Fahrgestell-Nr.)*
Ich habe vor Antragstellung das Kleingedruckte bestehend aus Versicherungsbedingungen (AKB) und Verbraucherinformationen gelesen und gespeichert oder ausgedruckt. Diese Unterlagen sind - neben dem Antrag, dem Versicherungsschein und etwaigen Nachträgen - Grundlagen Ihres Versicherungsvertrags.*
Ich habe die Erstinformation zur Kenntnis genommen.*
Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen. und erkläre mich damit einverstanden, dass meine im Formular angegebenen Daten im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen zur Bearbeitung meines Anliegens erhoben, übermittelt, verarbeitet und genutzt werden dürfen. Bitte bestätigen Sie vor dem Absenden, die Hinweise zum Datenschutz gelesen zu haben und setzen Sie in dem Feld ein Häkchen.*
Ich habe vor Antragstellung die Annahmerichtlinien gelesen und bestätige, dass das Fahrzeug nicht als Auslieferungsfahrzeug (z.B. Kurierdienste, Pizza-Dienste, Sozialdienste) genutzt wird.*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass der E-Scooter ausschließlich auf Radwegen bzw. Radfahrstreifen gefahren werden darf. Sind diese nicht vorhanden ist die Nutzung auf der Straße möglich. Auf Gehwegen und in Fußgängerzonen dürfen E-Scooter nicht bewegt werden.*
Mit dem Online-Abschluss verzichte ich bewusst auf eine umfassende Beratung zur Mopedversicherung.*
sonstige Wünsche/Anmerkungen

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die VCD Umwelt + Verkehr Service GmbH bzw. Bayerische Beamten Lebensversicherung a.G., die Versicherungsbeiträge bis auf Widerruf zum Fälligkeitstermin zu Lasten des folgenden Kontos einzuziehen:
IBAN*
BIC*
Kontoinhaber/in*

Alle Pflichtfelder sind mit einem * markiert.

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